GANGGUAN KALA III PERSALINAN
Pada Kala III dapat terjadi gangguan atau kelainan patologis dalam bentuk perdarahan postpartum, retensio plasneta,inversion uteri, dan perdarahan robekan jalan lahir.
PERDARAHAN POSTPARTUM
A. Pengertian
Perdarahan pervaginam yang melebini 500 ml setelah bersalin didefinisikan sebagai perdarahan pascapersalinan.
Perdarahan postpartum adalah perdarahan yang terjadi dalam 24 jam pertama setelah persalinan berlangsung. Perdarahan post partum dibagi menjadi perdarahan ostpartum primer dan sekunder.
Terdapat beberapa masalah mengenai definisi ini:
Perkiraan kehilangan darah biasanya tidak sebanyak yang sebenarnya, kadang-kadang hanya setengah dari sebenarnya. Darah tersebut bercampur dengan cairan amnion atau dengan urin. Darah juga tersebar pada spons, handuk, dan kain,di dalam ember dan di lantai.
Volum darah yang hilang juga bervariasi akibatnya sesuai dengan kadar hemoglobin ibu. Seorang ibu dengan kadar hemoglobin normal akan dapat menyesuaikan diri terhadap kehilangan darah yang akan berakibat fatal pada yang anemia.
Perdarahan dapat terjadi dengan lambat untuk jangka waktu beberapa jam dan kondisi ini dapat tidak dikenali sampai terjadi syok.
Penilaian resiko pada saat antenatal tidak dapat memperkirakan akan terjadinya perdarahan pascapersalinan. Penanganan aktif kala tiga sebaiknya dilakukan pada semua wanita yang bersalin karena hal ini dapat menurunkan insidens perdarahan pascapersalinan akibat anatomi uteri. Semua ibu pascapersalinan harus dipantau dengan ketat untuk mendiagnosis pascapersalinan.
perdarahan postpartum primer
perdarahn postpartum primer terjadi dalam 24 jam pertama. Penyebab utama perdarahan postpartum primer adalah atonia uteri, retensio plasenta, sisa plasenta, dan robekan jalan lahir. Terbanyak dalam 24 jam pertama
perdarahan postpartum sekuder
perdarahan postpartum sekunder terjadi setelah 24 jam pertama . penyebab utama perdarahan postpartum sekunder adalah robekan jalan lahir dan sisa plasenta atau membrane.
Factor-faktor yang menyebabkan perdarahan postpartum adalah :
Grandemultipara
Jarak persalinan pendek kurang dari 2 tahun
Persalinan yang dilakukan dengan tindakan : pertolongan kala uri sebelum waktunya, pertolongan persalinan oleh dukun, persalinan dengan tindakan paksa, persalinan dengan narkosa.
Perdarahan postpartum dengan penyebab atonia uteri tidak terlalu banyak dijumpai karena penerimaan gerakan keluarga berencana meningkat. Kegagalan kontraksi otot rahim menyebabkan kontraksi otot rahim menyebabkan pembuluh darah pada bekas.
implantasi plasenta terbuka sehinggga menimbulkan perdarahan. Untuk meningkatkan kontraksi otot rahim dan menghentikan perdarahan dapat dilakukan dnegan jalan:
Masase fundus uteri
Memberikan uterotonika dengan menyuntikkan oksitosin dan sejenisnya, memberikan prostaglandin, melakukan tamponade uterus dan vagina
Menghentikan atau menghilangkan sumber perdarahan, dengan ligasi arteria hipogastrika interna dan melakukan histeroktomi.
MINTALAH BANTUAN. Segera mobilisasi seluruh tenagan yang ada dan siapkan fasilitas tindakan gawat darurat.
Lakukan pemerisaan secara cepat keadaan umum ibu termasuk tanda vital ( nadi, tekanan darah, pernapasan, dan suhu tubuh).
Jika dicurigai adanya syok, segera lakukan tindakan (hal. M-1). Jika tanda-tanda syok tidak terlihat, ingatlah saat Anda melakukan evaluasi lanjut karena status wanita tersebut dapat memburuk dengan cepat. Jika terjadi syok, segera mulai penanganan syok.
Pastikan bahwa kontraksi uterus baik:
Lakukan pijatan uterus untuk mengluarkan bekuan darah. Bekuan darah yang terperangkap di uterus akan menghalangi kontraksi uterus yang efektif.
Berikan 10 unit oksitosin I.M.
Pasang infuse cairan I.V.
Lakukan kateterisasi, dan pantau cairan keluar-masuk.
Periksa kelengkapan plasenta (Tabel 16.1, hal. M-27).
Periksa kemungkinan robekan serviks, vagina, dan perineum.
Jika perdarahan terus berlangsung, lakukan uji beku darah.
- Setelah perdarahan teratasi (24 jam setelah perdarahan berhenti), periksa kadar Hemoglobin:
- Jika Hb kurang dari 7g/dl atau hematokrit kurang dari 20% ( anemia berat):
- berilah sulfat ferrosus 600 mg ferous fumarat 120 mg DITAMBAH asam folat 400 mcg per oral sekali sehari selama 6 bulan:
- jika Hb 7-11 g/dl: beri sulfas ferrosus 600 mg atau ferous fumarat 60 mg DITAMBAH asam folat 400 mcg per oral sekali sehari selama 6 bulan:
- pada daerah edemik cacing gelang (prevalensi sama atau lebih dari 20%): berikan terapi:
- albendasol 400 mg per oral sekali:
- ATAU mebendasol 500 mg per oral sekali atau 100 mg dua kali sehari selama 3 hari.
- Pada daerah edemik tinggi cacing gelang ( perevalensi sama atau lebih dari 50%). Berikan terapi dosis tersebut selama 12 minggu setelah dosis pertama.
DIAGNOSIS
Table :
| Gejala dan tanda yang selalu ada | Gejala dan tanda Yang kadang-kadang ada | Diagnosis Kemungkinan |
(perdarahan intrabdominal dan/atu vaginum)
|
|
Robekan dinding uterus (rupture uteri (hal, M-24) |
perdarahan sedikit apabila bekuan darah pada serviks atau posisi telentang menghambat aliran darah keluar
Inversi komplit mungkin tidak menimbulkan perdarahan
Atonia Uteri adalah tidak adanya kontraksi uterus dalam 15 detik setelah pasca persalinan sehingga dapat menyebabkan perdarahan pervaginam.
Teruskan pemijatan uterus.
Oksitosin dapat diberikan bersamaanatau berururtan.
Sikap Bidan dalam mengghadapi atonia uteri
Teknik Kompresi Aorta Abdominalis
Peralatan yang di perlukan untuk dapat melakukan kompresi aorta abdominalis tidak ada, kecuali sedapat mungkin teknik yang besar , sehingga aorta benar-benar tertutup untuk sementara waktu sehungga perdarahan karena atonia uteri dapat dikurangi.
Tatacara kompresi aorta abdominalis
Tekanlah aorta abdominalis diatas uteus dengan kuat dan dapat dibantu dengan tangan kiri, selama 5 sampai 7 menit
lepaskan tekanan sekitar 30 sampai 60 detik, sehingga bagian lainnya tidak terlalu banyak kekurangan darah
tekanan aorta abdominalis untuk mengurangi perdarahan bersifat sementarasehingga tersedia waktu untuk memasang infuse dan memberikan uterotonika secara intravena.
Teknik kompresi Uterus Bimanual
Kompresi uterus secara bimanual merupakan usaha untuk menghentikan perdarahan semnetara, dengan jalan melipat uterus yang lembek atara dua tangan (di dalam rahim). Semnetara itu pemasangan infuse dan upaya tranfusi tetap dilaksanakan.
Teknik kompresi uterus bimanual :
Bersihkan dan desinfeksi genitalia bagian luar
Sarung tangan dipasang pada tangan kiri (kalau darurat dapat dengan tanpa sarung tangan) dan masukkan tangan kedalam vagina
Kepalkan tangan dan tekan forniks anterior
Tangna luar memegang fundus uteri bagian belakang dan melipatnya ke tangan yang kiri yang berada didalam vagina
kedua tangan dapat pula melakukan memasase, sehingga merangsang kontraksi otot rahim untuk menghentikan perdarahan
Kompresi bimanual ini dapat berlangsung lebih dari ½ jam
Apabila gagal menghentikan perdarahan maka histeroktomi merupakan pilihan terakhir.
2.1.3 RETENSIO PLASENTA
Retensio plasenta adalah terlambatnya kelahiran plasenta selama setengan jam setelah persalinan bayi. Pada beberapa kasus dapat terjadi retensio plasenta berulang (habitual retensio plasenta). Plasneta harus dikeluarkan karena dapat menimbulkan bahaya perdarahan, infeksi karena sebagai benda mati, dapat terjadi plasenta inkarserata, dapat terjadi polip palsenta, dan terjadi degenerasi ganas korio karsinoma.
Dalam melakukan pengeluaran plasenta secara manual perlu diperhatikan tekniknya sehingga tidak menimbulkan komplikasi seperti proferasi dinding uterus, bahaya infeksi, dan dapat terjadi inversion uteri.
Jenis retensio plasenta
plasenta adhesiva adalah implantsi yang kuat dari jonjot korion plasenta sehingga menyebabkan kegagalan mekanisme separasi fisiologis
plasenta akreta adalah implantasi jonjot korion plasenta hingga melapisi lapisan miometrium.
Plasenta inkreta adalah implantasi jonjot korion plasenta hingga mencapai/memasuki miometrium.
Plasenta inkarserata adalah tertahannya plasenta di dalam kavum uteri, disebabkan oleh kontriksi ostium uteri.
Retensio plasenta dengan separasi parsial
tentukan jenis retensio yang terjadi karena berkaitan dengan tindakan yang akan diambil.
Regangkan tali pusat dan minta pasien untuk mengedan. Bila ekspulsi plasenta tidak terjadi, cobakan traksi terkontrol tali pusat.
Pasnag infus oksitosin 20 unit dalam 500 cc NS/RL dengan 40 tetesan per menit. Bila perlu, kombinasikan dengan misoprostol 400 mg rektal (sebaiknya tidak menggunakan ergometrin karena kontraksi tonik yang timbul dapat menyebakan plasenta terperangkap dalam kavum uetri).
Bila traksi terkontrol gagal untuk melahirkan plasenta, lakukan manual plasenta secara hati-hati dan halus (melepaskan plasenta yang merekat erat secara paksa, dapat menyebabkan perdarahan atau perforasi).
Restorasi cairan untuk mengatasi hipovolemia.
Lakukan transfusi darah apabila diperlukan.
Beri antiboitika perfolaksis (ampicilin 2 g IV/ oarl + metronidazol 1 g supositoria/oarl).
Segara atasi bila terjadi komplikasi perdarahan hebat, syok neurogenik, infeksi.
Plasenta inkarserata
tentukan diagnosis kerja melalui anamnesis, gejala klinik, dan pemeriksaan
siapkan peralatan dan bahan yang dibutuhkan untuk menghilangkan konstriksi serviks dan melahirkan plasenta
pilih fluothane atau eter untuk konstriksi serviks yang kuat tetapi siapkan infus oksitosin 20 IU dalam 500 ml NS/RL dengan 40 tetes per menit untuk mengantisipasi gangguan kontraksi yang disebabkan bahan anastesi tersebut.
Bila prosedur anastesi tudak tersedia tetapi serviks dapat dilalui oleh cunam ovum maka lakukan manuvar sekrup untuk melahirkan olasenta. Untuk prosedur tersebut, berikan analgesik (tranadol 100 mg IV atau pethidine 50 mg IV dan sedatif (diazepam 5 mg IV) pad atbung suntik yang terpisah).
MANUVER SEKRUP :
pasang spekulum sims sehingga ostium dan bagian plasenta tampak dengan jelas.
jepit porsio dengan klem ovum pada jam 12, 4, dan 8 dan lepaskan spekulum.
Tarik ketiga klem ovum agar ostium, tali pusat dan plasenta tampak lebih jelas.
Tarik tali pusat ke lateral sehingga menampakkan plasenta di sisi berlawanan agar dapat dijepit sebanyak mungkin. Minta sisten untuk memegang klem tersebut.
lakukan hal yang sama untuk plasenta pada sisi yang belawanan.
satukan kedua klem tersebut kemudian sambil diputar searah jarum jam, tarik plasenta keluar perlahan-lahan melaui pembukaan ostium.
Pengamatan dan perawatan lanjutan meliputi pemantauan tanda vital, kontraksi uterus, TFU, dan perdarahan pasca tindakan. Tambahan pemanyauan yang diperlukan adalah pemantauan efek smaping atau komplikasi dari bahan-bahan sedatiava, analgetika, atau anastesi umum (mual dan muntah, cegah aspirasi bahanmuntahn, hipo/atonia uteri, vertigo, halusinasi, mengantuk).
Plasenta akreta
Tanda penting untuk diagnosis pada pemeriksaan luar adalah ikutnya fundus/korpus apabila tali pusat ditarik. Pada pemeriksaan dalam sulit ditentukan tepi plasenta karena implantasi yang dalam. Upaya yang dilakukan pada fasilitas pelayanan kesehatan dasar adalah menentukan diagnosis, stabilisasi pasien dan rujuk ke rumah sakit rujukan karena kasus ini memerlukan tindakan operatif.
Bidan sebagai tenaga terlatih di lini terdepan system pelayanan kesehatan dapat mengambil sikap dalam menghadapi “retensio plasenta” sebagai berikut:
Sikap umum bidan
Memprhatikan keadaan umum penderita
Apakah anemis
Bagaimana jumlah perdarahannya
Keadaan umum penderita: takanan darah, nadi, dan suhu
Keadaan fundus uteri: kontraksi dan tinggi fundus uteri
Mengetahui keadaan plasenta
Apakah plasenta inkarserata
Melakukan tes plasenta lepas: metode kunsert, metode klein, metode strassman, metode manuaba
Memasang infuse dan memberikan cairan pengganti
Sikap khusus bidan
Retensio plasenta dengan perdarahan
Lakikan plasneta manual
Retensio plasneta tanpa perdarahan
Setelah dapat memastikan keadaan umum penderita segera measang infuse dan memberikan cairan
Merujuk penderita ke pusat denan fasilitas cukup, untuk mendapatkan penanganan yang lebih baik
Memberikan tranfusi
Proteksi antibiotika
Mempersiapkan plasneta manual dengan legeartis dalam keadaan pengaruh narkosa.
Upaya preventif retensio plasenta oleh bidan
meningkatkan penerimaan keluarga berencana, sehingga memperkecilterjadi retensio plasenta
meningkatkan penerimaan pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan yang terlatih
pada waktu melakkan pertolongan persalinan kala III tidak di perkenankan untuk melakukan masase dengan tujuan untuk mempercepat proses persalinan plasenta. Masase yang tidak tepat waktu dapat mengacaukan kontraksi otot rahim dengan mengganggu pelepasan plasenta.
RETENSIO PLASENTA DAN PLASENTA MANUAL
Plasenta manual merupakan tindakan operasi kebidanan untuk melahirkan retensio plasenta. Teknik operasi plasneta manual tidaklah sukar, tetapi harus dipikirkan bagaimana persiapan agar tindakan tersebut dapat menyelamatkan jiwa penderita.
Kejadian retensio plasenta berkaitan dengan:
grandemultipara dengan implantasi plasenta dalam bentuk plasenta adhesive, plasenta akreta, plasneta inkreta, dan plasenta perkreta
mengganggu kontraksi otot rahim dan menimbulkan perdarahan
retensio plasneta tanpa tanpa perdarahan dapat diperkirakan :
darah pennderita terlalu banyak yang hilang
keseimbangan baru terbentuk bekuan darah, sehingga perdarahan tidak terjadi
palsenta manual dengan segera dilakukan:
terdapat riwayat perdarahan postpartum berulang
terjadi perdarahan postpartum melebihi 400 cc
pada pertolongan persalinan denggan narkosa
plasenta belum lahir setelah menunggu selama setengah jam.
PLASENTA MANUAL
Persiapan plasenta manual:
peralatan sarung tangan steril
desinfektan untuk genitalia eksterna
teknik :
sebaiknya dengan narkos, untuk mengurangi sakit dang menghindari syok
tangan kiri melebarkan genitalia eksterna, tangna kanan dimasukkan secara obstetric sampai mencapai tepi plasenta dengan menelusuri tali pusat
tepi plasenta dikeluarkan dengan bagian ulnar tangan kanan sedangkan tangan kiri memegang menahan fndus uteri sehingga tidak terdorong ke atas.
Setelah seluruh plasenta dapat dilepaskan, maka tangan dikeluarkan bersama dengan plasenta
Dilakukan eksplorasiuntuk mencari sisa plasenta atau membrannya
Kontraksi uterus ditimbulkan dengan memberikan uterotonika
Perdarahan di obsevasi
Bidan hanya diberikan kesempatan untuk melakukan plasenta manual dalam keadaan darurat dengan indikasi perdarahan diatas 400 cc dan terjadi resiko plasenta (setelah menunggu ½ jam). Seandainya masih terdapat kesempatan, penderita retensio plasenta dapat dikirim ke puskesmas atau rumah sakit sehingga mendapatkan pertolongan yang adekuat.
Dalam melakukan rujukan penderita dilakukan persiapan dengan memasang infuse dan memberikan cairan dan dalam perjalanan diikuti oleh tenag aynag dapat memberikan pertolongan yang darurat.
KOMPLIKASI TINDAKAN PLASENTA MANUAL
Tindakan plasenta manual dapat menimbulkan komplikasi sebagai berikut :
Terjadi perforasi uterus:
Terjadi infeksi : terdapat sisa plaesnta atau membrane dan bacteria terdorong kedalam rongga rahim
Terjadi perdarahan karena atonia uteri
Untuk memperkecil komplikasi dapat dilakukan tindakan profilaksis dengan memberikan uterotonika intravena dan intramuscular
Memasang tamponade uterovaginal
Memberikan antibiotoka
Memasang infuse dengan persiapan tranfusi darah
INVERSIO UTERI
Inversio uteri merupakaan keadaan dimana fundus uteri masuk ke dalam kavum uteri, dapat secara mendadak atau terjadi perlahan. Selain daripada itu pertolongan persallinan yang makin banyak yang dilakukan tenaga terlatih maka kejadian inversion uteri pun semakin berkrang. Kejadian inversion uteri sebagian besar disebabkan kurang legeartisnya pertolongan persalinan plasenta secraa Crede, dengan otot rahim belum berkontraksi dengan baik.
Inversion uteri memberikan rasa sakit yang dapat menimbulkan keadaan syok neurogonik. Rasa sakit terjadi karena tarikan serat saraf yang terdapat pada ligamentum rotundum dan ligamentum infundilopelvikulum bersama dengan pembuluh darahnya. Untuk menegakkan kemungkinan terjadi inversion uteri dapat dilakukan pemeriksaan palpasi pada fundus uteri- yang menghilang dari abdomen. Pada pmeriksaan dalam dapat dijumpai fundus uteri di kanalis servikalis bahkan bersama dengan plasenta yang belum lepas.
Tindakan yang dapat dilakukan untuk mengembalikan fundus uteri ke tempat semula dengan jalan mendorong fundus uteri secara manual. Apabila plasenta belum lepas maka plasenta tidak boleh dilepaskan sebelum fundus uteri mencapai posisi semula. Menghadapi plasenta yang belum lepas dapat dipertimbangkan segera melakukan plasenta manual setelah fundus uteri mencapai posisi semula atau merujuk penderita ke tempat dengan fasilitas yang cukup atau ke rumah sakit.
Bagaimana sikap bidan menghadapi inversion uteri dilapangan. Bidan sebagai tenaga terlatih di lini tedepan dapat menjumpai inversion uteri sehingga dapat perlu mengetahui bagaimana menegakkan diagnosis. Bidan dapat melakukan reposisi inversion uteri sehingga perlu mengetahui bagaimana menegakkan diagnosis. Bidan dapat melakukan reposisi inversion uteri atau segera merujuk, karena tindakan reposisi dan penanganan lebih lanjut memerlukan tindkana spesialistis.
PERDARAHAN ROBEKAN JALAN LAHIR
Robekan jalan lahir selalu memberikan perdarahan dalam jumlah yang bervariasi banyaknya. Perdarahan yang berasal dari jalan lahir selalu harus di evaluasi, yaitu sumber dan jumlah perdarahan sehingga dapat diatasi. Sumber perdarahan dapat berasal dari perineum, vagina ,serviks, dan robekan uterus (rupture uteri). Perdarahan dapat dalam bentuk hematoma dan robekan jalan lahir dengan perdarahan bersifat arteriil atau pecahnya pembuluh darah vena. Untuk dapat menetapkan sumber perdarahan dapat dilakukan dengan pemeriksaan dalam dan pemeriksaan speculum. Setelah sumber perdarahan diketahui dengan pasti, perdarahan dihentikan melakukan ligasi.
Perdarahan karena robekan jalan lahir banyak dijumpai pada pertolongan persalinan oleh dukun karena tanpa dijahit. Bida diharapkan melaksanakan pertolngan persalinan secara legeartis di tengah masyarakat melalui “polindes”, sehingga berangsur-angsur perana dukun makin berkurang. Bidan dengan pengetahuan medisnya dapat meilah-milah hamil dengan resiko tinggi, resiko rawan atau resiko tinggi, dan mengarahkan pertolongan pada kehamilan dengan resiko rendah. Pertolongan persalinan dengan resiko rendah mempunyai komplikasi ringan sehingga dapat menurunkan angka kematian ibu maupun perinatal. Dengan demikian kimplikasi robekan jalan lahir yang dapat menimbulkan perdarahan pun akan semakin berkurang.
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH
Kelainan pembekuan darah
Kegagalan pembekuan darah atau koagulopati dapat menjadi penyebab dan akibat perdarahan yang hebat. Gambaran klinisnya bervariasi mulai dari perdarahan hebat dengan atau tanpa komplikasi trombosis, sampai keadaan klinis yang stabil yang hanya terdeteksi oleh tes laboratorium. Setiap kelainan pembekuan, baik yang idiopatis maupun yang diperoleh, dapat merupakan penyulit yang berbahaya bagi kehamilan dan persalinan, seperti pada defisiensi faktor pembekuan, pembawa faktor hemofilik A (carrier), trombopatia, penyakit Von Willebrand, leukemia, trombopenia dan purpura trombositopenia. Dari semua itu yang terpenting dalam bidang obstetri dan ginekologi ialah purpura trombositopenik dan hipofibrinogenemia.
Purpura trombositopenik
Penyakit ini dapat bersifat idiopatis dan sekunder. Yang terakhir disebabkan oleh keracunan obat-obat atau racun lainnya dan dapat pula menyertai anemia aplastik, anemia hemolitik yang diperoleh, eklampsia, hipofibrinogenemia karena solutio plasenta, infeksi, alergi dan radiasi.
Hipofibrinogenemia
Adalah turunnya kadar fibrinogen dalam darah sampai melampaui batas tertentu, yakni 100 mg%, yang lazim disebut ambang bahaya (critical level). Dalam kehamilan kadar berbagai faktor pembekuan meningkat, termasuk kadar fibrinogen. Kadar fibribogen normal pada pria dan wanita rata-rata 300mg% (berkisar 200-400mg%), dan pada wanita hamil menjadi 450mg% (berkisar antara 300-600mg%).
Setiap penyakit hemorrhagik dapat diderita oleh wanita hamil dan kadang-kadang menyebabkan perdarahan postpartum. Afibrinogenemia atau hipofibrinogenemia dapat terjadi setelah solusio plasenta, retensio janin-mati yang lama di dalam rahim, dan pada emboli cairan ketuban. Salah satu teori etiologik mempostulasikan bahwa bahan thromboplastik yang timbul dari degenerasi dan autolisis desidua serta plasenta dapat memasuki sirkulasi maternal dan menimbulkan koagulasi intravaskuler serta penurunan fibrinogen yang beredar. Keadaan tersebut, yaitu suatu kegagalan pada mekanisme pembekuan, menyebabkan perdarahan yang tidak dapat dihentikan dengan tindakan yang biasanya dipakai untuk mengendalikan perdarahan.
Gambaran Klinis
Gambaran klinisnya berupa perdarahan terus-menerus dan keadaan pasien secara berangsur-angsur menjadi semakin jelek. Denyut nadi menjadi cepat dan lemah; tekanan darah menurun; pasien berubah pucat dan dingin; dan napasnya menjadi sesak, terengah-engah, berkeringat dan akhirnya coma serta meninggal dunia. Situasi yang berbahaya adalah kalau denyut nadi dan tekanan darah hanya memperlihatkan sedikit perubahan untuk beberapa saat karena adanya mekanisme kompensasi vaskuler. Kemudian fungsi kompensasi ini tidak bisa dipertahankan lagi, denyut nadi meningkat dengan cepat, tekanan darah tiba-tiba turun, dan pasien dalam keadaan shock. Uterus dapat terisi darah dalam jumlah yang cukup banyak sekalipun dari luar hanya terlihat sedikit.
Efek yang ditimbulkan oleh perdarahan ini sampai taraf yang cukup tinggi tergantung pada :
(1).besarnya volume darah darah pada saat hamil,
(2).derajat hipervolemia yang diakibatkan oleh hamil
(3) derajat anemia pada saat melahirkan.
